갈색세포종과 쿠싱병에서의 복강경 부신절제술을 1992년 Gagner 등[1]이 처음 소개한 이후, 복강경 부신절제술은 전통적인 개복술을 대신하여 부신 종양의 표준 수술법으로 자리 잡았다. 복강경 부신절제술은 합병증 발생, 출혈량, 진통제 요구량이 적고 재원기간이 짧으며 정상활동 및 식이 복귀까지의 시간이 적게 걸리는 장점이 있는 것으로 알려져 있다[2,3]. 최근에는 전이성 병변과 악성 종양까지 수술적 범위가 확대되었고, 종양의 크기 측면에서도 6 cm까지 적용할 수 있는 것으로 알려졌으며, 갈색세포종에서도 수술적 안정성이 보고되었다[4-6].

손보조하복강경부신절제술(hand-assisted laparoscopic surgery)은 기존의 복강경 수술 절개에 더하여 약 7 cm가량의 손이 들어갈 수 있는 절개를 추가로 만들어 수술자의 손을 이용해 종양의 박리와 견인을 용이하게 하는 수술법으로 2002년 Bennett와 Ray [7]에 의해 소개되었다. 촉각을 이용하여 수술을 진행할 수 있고, 손을 이용하여 압박, 지혈을 쉽게 할 수 있는 전통적 절개 수술법의 장점과 절개를 최소화하여 환자의 통증을 줄이고 재원기간을 짧게 하는 복강경 수술의 장점을 모두 제공해 준다는 점에 손보조하복강경부신절제술의 유용성이 있다[7,8]. 아울러 손보조복강경하부신절제술은 복강경 부신절제술 도중 개복술로의 전환을 대신하여 이용할 수 있는 장점 또한 가지고 있다[9]. 이에 저자들은 한 명의 수술자가 연속된 7명의 환자에서 시행한 손보조하복강경부신절제술의 결과를 보고하고자 한다.

환자의 평균연령은 37± 9.9세(범위, 23-51세)였고 성별은 남자 3예, 여자 4예였다. 수술 전 환자의 전반적인 상태는 모두 양호하였고, ASA grade는 grade 1이 2명, grade 2가 4명, 그리고 grade 3이 1명이었다. 복부 수술 기왕력이 있었던 환자는 없었다. 종양의 평균 크기는 6.1±2.4 cm이었다. 진단은 갈색세포종 4 명, 부신겉질샘 신생물 1명, 부신경절종 1명, 그리고 림프종이 1명이었다(Table 1).

수술시간은 평균 120± 29.7분(범위, 95-160분)이었다. 수술 중 출혈량은 평균 143± 109.7 mL (범위, 50-300 mL)였고 수혈 또는 개복전환이 필요한 경우는 없었다. 수축기압 160 mmHg 이상의 고혈압성 위기는 갈색세포종환자 4명 중 2명에서 있었고 분당 120회 이상의 빈맥성 위기는 없었다(Table 2). 수술 후 평균 1.4일에서 연식을 먹기 시작하였고 이 중 5명은 수술 다음날, 1명은 수술 후 2일째, 1명은 수술 후 3일째부터 식이를 시작하였다. 식이가 늦었던 2명은 장 운동이 회복될 때까지 시간이 더 소요되었다. 오심, 구토 등의 장폐색증은 관찰되지 않았다. 수술 후 평균 경정맥진통제의 투여 횟수는 0.6± 1.7회(범위, 0-4회)였고 수술 후 첫날, 둘째 날 그리고 셋째 날 평균시각통증등급은 4.6±1.0 (범위, 3-6), 3.6±0.8 (범위, 3-5), 그리고 3.2±0.8 (범위, 2-4)이었다. 환자들은 수술 후 평균 3.4±1.3일(범위, 2-6일)째 퇴원하였고 합병증이 발생하거나 환자가 사망한 예는 없었다. 수술 후 12개월(범위, 1-32개월)의 정중 추적기간 동안 재발은 없었다.

복강경수술은 출혈량, 진통제 요구량이 적고 재원기간이 짧으며 정상활동 및 식이복귀까지의 시간이 적게 걸리는 장점이 있는 반면 촉각을 이용할 수 없고 수술영상이 단면적이며 출혈에 바로 대응하지 못하는 단점이 있다. 복강경수술의 장점을 취하는 동시에 이러한 단점을 극복하고자 손보조하복강경수술이 1990년대 중반에 도입되었다[10]. 손보조하복강경수술의 가장 큰 장점 중 하나는 촉각을 사용하여 수술할 수 있다는 점이다. 손보조하복강경수술은 촉각을 사용함으로써 어느 정도의 원근감을 느낄 수 있는 한편 시각과 촉각의 협조를 강화하여 불필요한 동작을 줄이고 긴급히 지혈이 요구되는 상황에서 효과적인 지혈을 시행할 수 있도록 한다. 또한 복강 내에 장기나 큰 종괴를 안전하고 무리 없이 다룰 수 있으며 hand port를 위한 절개를 이용하여 복강 밖에서 문합이 가능하다는 장점도 있다[11,12]. 아울러 손보조하복강경수술은 초기 경험임에도 좋은 성적을 보이며, 수술자들을 대상으로 설문 조사한 연구에서도 수술자들은 손보조하복강경수술이 개복수술로의 전환을 낮추고 수술 시간을 단축시키는 것으로 인식하고 있다고 보고하고 있다[13,14]. 이러한 장점으로 손보조하복강경수술은 식도, 위, 대장, 간, 췌장, 비장, 신장, 혈관 및 산부인과 영역에서 시행되어 왔으며, 국내에서도 위암, 대장암, 비장, 췌장의 수술에 손보조하복강경수술이 도입되었다[11,12]. 그러나 부신절제술에서의 손보조하복강경수술은 현재까지 한 차례의 증례보고만 있을 뿐[15], 환자군에서 보고된 국내 연구가 없으며 이번 손보조하복강경부신절제술의 초기 경험에 대한 연구가 국내에서의 첫 보고이다.

부신절제술과 연관된 앞선 연구들에서 복강경부신절제술의 평균수술시간은 77.4분에서 243분까지 보고되고 있다[16-19]. 이 연구들에서의 부신 종양의 평균 크기는 각각 2.9-7.1 cm이었다. 한편, 이번 연구에서의 평균 수술시간은 119.4분이었고 부신 종양의 평균 크기는 6.1± 2.4 cm (3.4, 11 cm)였다. 앞선 복강경 부신절제술에 대한 연구들에 비해 본 연구에서는 hand port를 절개하고 봉합하는 데 추가적인 시간이 걸렸고, 초기경험이었으며, 종양의 평균 크기가 컸음에도 불구하고 수술시간에 큰 차이가 없었다. 비록 후향적 연구이기 때문에 두 수술법 간 수술시간의 차이를 객관적으로 비교할 수 없지만 손보조하복강경부신절제술의 수술 시간이 비교적 짧을 수 있었던 이유로 다음과 같은 점들을 고려해 볼 수 있다. 첫째, 손보조하복강경부신절제술에서는 손가락을 사용함으로써 종양 뒤편에 시야가 닿지 않는 곳의 공간을 확보할 수 있었다. 즉 우측 부신 경우 하대정맥이 인접해 있어 주변을 충분히 박리하지 않고 전기소작기를 사용할 경우 위험하기 때문에 주변 박리에 상당한 시간이 소요되는데, 종양 뒤편의 공간을 손을 이용하여 확보함으로써 빠른 수술이 가능할 수 있었다. 둘째, 갈색세포종의 경우 복강경부신절제술에 비해 종양을 보다 더 부드럽게 다룰 수 있었다. 갈색세포종은 종양을 직접적으로 조작할 경우 카테콜아민 분비에 따른 급격한 혈역학적 변동이 동반되어 환자가 위험에 빠질 수 있기 때문에 복강경 기구를 이용하여 수술할 경우 매우 조심스럽게 접근할 수밖에 없기 때문에 많은 시간이 소요된다. 반면 손보조하복강경부신절제술에서는 손을 이용하여 훨씬 용이하게 종양을 견인할 수 있기 때문에 보다 더 빠른 수술이 가능했다.

본 연구에서 수술 후 첫날, 둘째 날, 그리고 셋째 날의 평균 시각통증등급은 각각 4.6, 3.6, 3.2였으며, 수술 후 경정맥진통제의 평균 투여 횟수는 0.6± 1.7회(범위, 0-4회)였다. 환자의 요구에 따라 경정맥진통제를 사용할 수 있었음에도 이와 같이 투여 횟수가 적었던 점과 평균시각통증등급으로 보아 기존 복강경포트를 위한 절개 및 hand port를 위한 절개로 인한 통증이 경구진통제로 비교적 잘 조절됨을 알 수 있었다. 한편, 수술 후 연식은 평균 1.6일에 가능하였고 7명의 환자 가운데 5명에서 수술 후 다음날, 1명의 환자에서 이틀째, 1명의 환자에서 3일째 가능하였다. 앞선 연구들 중 한 연구에서 평균 경구 수분 섭취는 수술 후 1.8일이었고 다른 두 연구에서는 연식의 시작은 각각 수술 후 1.2일과 2.7일이었다[17-19]. 수술 후 평균 재원기간은 수술 후 3.4±1.3일(범위, 2-6일)로 기존 국내 복강경부신절제술과 관련된 논문에서의 복강경부신절제술의 평균 재원기간이 6.2일에서 7.5일이었던 것보다 짧았다[16-19]. 즉, 본 연구와 기존 복강경부신절제술 환자군에서의 연구들의 결과를 비교했을 때 식이 진행시기와 수술 후 평균 재원기간 측면에서 뒤지지 않음을 알 수 있었다. 이는 손을 복강 내로 넣어 장기를 조작하는 것이 기존 복강경부신절제술과 비교하여 환자의 회복에 나쁜 영향을 미치지 않음을 시사한다.

갈색세포종 환자에서는 종양의 직접적인 조작으로 인해 갑작스러운 심혈관계 항진과 이에 따른 고혈압과 빈맥이 발생할 수 있어 수술 중 세심한 조작이 요구된다. 따라서 고혈압과 빈맥의 발생 정도와 빈도를 통해 종양 조작의 세밀함을 평가할 수 있다. 본 연구에서는 4명의 갈색세포종 환자 가운데 빈맥성 위기는 없었으며, 2명에서 고혈압성 위기가 있었으나 이에 따른 합병증은 없었다. 본 연구는 적은 수의 환자들을 대상으로 하였기 때문에 갈색세포종에서의 수술 안전성을 평가하기에는 제한이 있으며 향후 많은 환자들을 대상으로 한 연구가 필요할 것이다.

복강경부신절제술은 점차 그 적용 범위가 넓어져 여러 연구에서는 6 cm 이하의 양성 종양뿐만 아니라 크기가 큰 종양이나 악성으로 진단된 경우, 그리고 전이성 악성 부신 종양에 대해서도 복강경부신절제술이 가능하다고 보고하여 사실상 대부분의 부신 종양이 복강경부신절제술의 대상이 되었다[4-6]. 반면 아직까지 손보조하복강경부신절제술에 대해서는 이렇다 할 적응증이 없으나 복강경부신절제술, 개복부신절제술과 더불어 부신절제술의 연속된 스펙트럼 가운데 하나이기 때문에[8], 적응증을 명확히 한다면 처음부터 고려할 만한 수술법이 될 수 있다. 특히 복강경부신절제술 중 손보조하복강경부신절제술 혹은 개복 부신절제술로의 전환했던 사례들을 연구한 과거의 보고에 따르면 종양의 크기가 크거나 수술 중 악성소견을 보이거나[20], 8 cm 이상의 크기 또는 담낭 또는 간 수술을 병행할 때[9] 수술법의 전환이 흔하다고 한다. 따라서 이러한 적응증하에서는 처음부터 손보조하복강경부신절제술을 고려할 수 있겠다. 특히 복강경 수술을 처음 시작하는 초심자나 크기가 큰 부신 종양에서의 부신절제술 경험이 적은 수술자에게는 복강경 수술의 단점인 원근감 부재와 촉각의 제한을 어느 정도 극복할 수 있다는 점에서 중등도 크기의 부신 양성종양 절제에 있어 복강경부신절제술과 개복부신절제술의 좋은 수술적 대안이 될 것으로 기대된다.

저자들의 초기경험을 바탕으로 손보조하복강경부신절제술의 수술시간, 출혈량, 수술 중 혈류역학적 변화, 수술 후 회복을 나타내는 지표, 합병증, 재발에 대해 조명해 보았으며, 이를 통해 부신 양성종양 환자에게 고려될 만한 수술법임을 확인하였다. 기존 복강경부신절제술로 접근하기 어려운 중등도 크기의 우측 부신 종양에 있어 손보조하복강경부신절제술은 좋은 수술적 대안이 될 수 있을 것이다.