담낭암은 비교적 드문 악성 종양으로, 대부분 환자들이 진행된 상태로 발견되어 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 이는 초기 담낭암인 경우 증상이 거의 없고, 영상학적 진단이 어렵기 때문이다.

T1 또는 T2 담낭암인 경우 단순 또는 광범위 담낭 절제술로 우수한 생존율이 보고 되고 있으나[1,2], T3 담낭암은 장막 침범 또는 인접 장기 침범이 된 상태로 복강 내 파종이 가능 하여 수술적 절제 이후에도 불량한 예후를 보이는 경우가 많다[3]. 한 연구에서는 T3 담낭암 환자의 58%에서 림프절 전이를, 42%에서 복막 전이를 동반한다고 보고하고 있다[3]. 그러나 일본에서 발표한 연구에 의하면, 3기 담낭암 환자의 광범위 절제술 후 5년 생존율을 44%까지 보고하고 있고[4], 최근 T3, T4 담낭암 환자의 광범위 절제술 후 생존율의 우수성을 보고 하고 있는 연구가 발표되고 있어 수술 전 정확한 평가와 근치적 절제의 중요성이 더욱 부각되고 있다[5].

T3 이상의 진행성 담낭암의 경우 복부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)의 진단율은 83%-86%로 보고되고 있지만, 담석증이나 담낭염과 동반된 담낭암의 경우 영상적 진단은 정확도가 떨어질 수 있다[6]. 이로 인해 담낭염이나 담석증 진단 하에 복강경 수술을 계획하였던 환자에서 수술 중이나 수술 후 조직검사에서 담낭암이 진단되는 경우가 있다[7].

이에 저자들은 T3 담낭암 환자들의 임상 양상을 연구하고, 수술 전 검사에서 담낭암이 의심되었던 환자군과 양성 담낭질환으로 수술하였으나 수술 중 또는 수술 후 담낭암으로 진단되었던 환자군 간의 임상병리학적 양상을 비교분석하며, 또한 수술 후 생존율에 영향을 미치는 인자에 관하여 연구하였다.

1995년 1월부터 2011년 12월까지 고려대학교 의과대학 외과학교실에서 수술을 받은 후 담낭암으로 진단된 환자 중에서 T3 담낭암 환자 51명을 대상으로 하였다. 환자의 의무기록을 통해 성별, 나이, 수술 전 검사, 수술 전 진단, 수술 방법, 수술 후 합병증 등을 후향적으로 조사하였다. 병리 조직 검사결과를 통해 종양의 크기, 분화도, 림프관 침습, 신경주위 침습, 림프절 전이, 근치도 등을 알아보았고, 동반된 담낭염 및 담석증의 여부를 함께 조사하였다. 담낭암의 병기는 American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM 병기 제7판[8]을 기준으로 사용하였다. R1 절제의 정의는 절제연에 현미경적으로 종양이 남아 있는 경우이고, R2 절제는 육안적으로 종양이 남아 있는 경우로 정의하였다.

수술 전 진단은 복부 초음파, 복부 CT와 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등으로 이루어졌으며, 수술 후 조직 검사 결과 및 절제연 양성 여부, 환자의 일반적 의학적 상태를 고려하여 보조 항암 화학 요법 또는 방사선 치료를 시행하였다.

수술 전 검사를 통해 수술 전 담낭염으로 진단되었으나 수술 이후 담낭암으로 진단된 17명의 환자(제1군)와 수술 전 검사에서 담낭암이 진단되어 수술을 받은 34명의 환자(제2군)의 임상병리학적 차이를 비교 분석하였다. 또한 T3 담낭암 환자의 예후 인자를 알아보기 위해 생존에 영향을 미치는 임상병리학적 인자에 관하여 단변량 및 다변량 분석을 시행하였다.

자료의 분석은 IBM SPSS ver. 20 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 통계 프로그램을 이용하였으며, 두 군 간의 비교 분석을 위하여 범주형 변수에 관하여서는 chi square test를 이용하였으며, 연속 변수에 관하여서는 independent t-test를 이용하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 법을 이용하여 구하였으며, log rank test로 비교하였다. 다변량 분석을 위해 Cox proportional hazard model을 이용하여 생존에 영향을 미치는 독립적 예후인자를 조사하였다. P< 0.05인 경우 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.

담낭암은 진단적 기법의 향상에도 불구하고 진행성 단계에서 발견되는 경우가 비교적 흔한 암이다. 이런 이유로 담낭암은 조기 진단이 중요하며, CT나 MRI 등이 진단의 기법으로 사용된다. Kim 등[9]이 발표한 연구에 의하면, MDCT (multidetector CT)를 사용하여 담낭암을 진단한 경우 민감도 82.5%, 특이도 75.9% 등을 보고 하고 있고, 다른 연구에서도 CT의 담낭암 진단율을 71%로 보고하고 있다[10]. 담낭암의 진단에 있어 MRI의 정확도는 76%-96%로 다양하게 보고되고 있다[11,12]. 본 연구에서는 CT로 진단된 경우가 78%, MRI로 진단된 경우가 81%로 기존 연구에서 보고된 진단율과 큰 차이를 보이지 않았다.

최근 여러 연구들에 따르면 T3 담낭암의 경우 담낭 오목을 포함하는 간 절제술 및 국소 림프절 절제술(regional lymph node dissection)을 시행하는 근치적 절제술로 22%-43%까지 다양한 5년 생존율을 보고하고 있다[13,14]. 본 연구에서는 평균 5년 생존율은 15.0%로 근간의 연구 결과보다 낮은 생존율을 보이고 있다. 이는 환자에 따라 근치적 절제를 시행하지 못한 경우와 복강경 절제술 후 추가 수술을 시행 받지 않은 환자들에 따른 결과로 생각할 수 있겠다.

담낭의 양성 질환 진단 하에 복강경 담낭 절제술 후 우연히 발견된 담낭암은 0.5%-1.0%로 보고되고 있다[15]. 본 연구에서 수술 중 또는 수술 후 조직검사에서 발견된 담낭암이라 하더라도 조기 담낭암이 아닌 T3인 진행된 담낭암이 적지 않다는 것은 특이하다. 이는 이 연구가 1995년부터 2011년이라는 비교적 오랜 기간의 환자를 포함하고 있어 최근의 영상의학적 진단의 발달을 반영하지 못한 부분도 있을 것이다. 기존의 다른 연구에서도 담낭염 수술 중 우연히 발견된 담낭암이 T3 이상의 병기를 보인 경우를 15%-40% 정도 보고하고 있다[14,16].

T2 이상의 담낭암은 충분한 절제연의 확보와 림프절 절제술을 위한 2차 수술이 요구된다[17]. 많은 연구들에서 담낭암 환자의 생존율 향상을 위해 근치적 절제가 가장 중요한 것으로 결론짓고 있다[1,2,4,7,18,19]. 하지만 근치적 절제의 범위나 간절제 범위, 간외 담관절제의 시행 여부, 이에 관한 적응증 등에 관하여서는 아직 명확한 가이드라인이 있지는 않다[20-22]. 수술 후 담낭암이 진단 된 경우, 평균 연령이 고령이고 동반된 질환으로 인한 고위험 수술인 경우 수술로 인한 이득과 손실을 고려하여 2차 수술을 시행하지 못하는 경우가 발생할 수 있다[23]. 또한 수술 전 암 병기 평가가 제대로 되지 않아, 개복으로 전환하여 근치절제를 시행하더라도 충분한 절제연 확보에 어려움이 생길 수 있다. 또한 근치담낭절제술(radical cholecystectomy)에 있어 담낭오목(gallbladder fossa)을 포함한 간의 충분한 절제가 중요한데 2차 수술을 계획하더라도 종양과 이전 수술로 인한 수술 후 섬유화 조직이 구분되지 않아 불필요한 간 우엽 절제술을 시행하는 경우도 발생할 수 있는 것이다[13]. 또한, 이전 수술로 인한 염증 반응으로 림프절 절제술에도 제한이 생길 수 있다. 이와 같이 수술 전 암이 진단되지 못한 경우, 담낭절제술 후 재수술을 시행하려면 여러 가지 어려움이 따르는 것이 임상적인 현실이다. 그러므로 수술 전 정확한 진단이 중요하며, 염증이 동반되어 있는 경우, 암과 잘 구분이 안 되는 경우가 있어, 고령 환자에서 염증이 있는 경우 암이 동반될 수 있는 가능성을 충분히 고려하여야 할 것이다.

본 연구에서는 담낭의 양성 질환으로 복강경 수술을 계획한 군과 담낭암 진단 하에 개복 수술을 계획한 군간에 최종적으로 간 절제시행여부, 림프절 절제술이나 간외 담관 절제술과의 시행여부가 차이가 났으며, 결론적으로 수술 전 담낭암으로 진단된 군에서 통계적으로 유의하게 근치적 절제가 이루어진 것으로 나타났다. 생존 분석에서 생존율과 유의한 상관 관계를 보인 인자는 R0 절제였다. 복강경 담낭 절제술을 시행 받고 우연히 발견된 담낭암인 경우 재수술을 통하여 근치적 절제를 시행하는 데 있어서 환자의 의학적 상태가 양호하지 않거나, 환자 및 보호자들이 재수술을 원하지 않는 경우 등 어쩔 수 없이 치료의 한계가 발생할 수 밖에 없는 것이 임상 현실이다. 근치적 절제가 시행되지 못함으로 해서 결국 생존율의 저하를 초래하게 되는 것이다. 수술 전 양성으로 진단된 환자에서 통계적으로 유의하게 담석증이 많은 것은, 담석증 역시 담낭암의 위험인자임에도 불구하고, 담석증이 동반된 경우 담낭암 진단을 놓치는 경우가 많은 것으로 나타났다. 수술 전 정확한 진단은 결국 적절한 수술적 처치를 통하여 환자의 생존율을 높이는 가장 첫 단계가 되겠기에 중요하겠다. 하지만 수술 전 담낭암으로 진단된 경우와 그렇지 않은 경우에서 생존율의 차이를 나타내지 않았으며, 수술 전 담낭염으로 진단 된 환자들에서 재수술을 통해 확대 담낭절제술을 시행 받은 군이 담낭절제술만 시행 받은 환자에 비해서 더 나은 생존 곡선을 보였으나 통계적 유의성은 나타나지 않았는데, 이는 대상 환자수가 적어서 나타나게 되는 통계적인 제2종 오류로 생각된다.

근치적 절제가 이루어진 담낭암 환자의 예후 인자로서 림프절 전이, 신경주위 침습, 조직학적 분화도, 주변 조직 침범 등이 중요한 것으로 알려져 있다. Lim 등[18]은 수술 후 생존율과 의미 있는 상관 관계를 보인 예후 인자로 TNM (tumor, node, metastasis) 병기와 절제 범위, 조직학적 분화도, 절제면 음성 등을 언급하였으며, Cziupka 등[19]은 TM stage와 절제면 음성이 생존율과 의미 있는 결과를 발표하였다. Yagi 등[24]은 N stage와 주변 조직 침범의 유무가 생존율과 관계 있다고 발표하였다. 하지만 본 연구에서는 근치적 절제 외의 림프절 전이여부 등 다른 예후인자들은 생존율과 의미 있는 상관 관계를 확인하지 못하였다. 이는 비교적 적은 환자를 대상으로 하였고, R1 절제가 이루어진 환자들을 많이 포함하고 있다는 점, 림프절 절제술을 시행하지 않아 림프절 전이 여부를 명확하게 알 수 없었던 환자군이 포함되어서일 것으로 사료된다.

이 연구의 한계로는, 후향적으로 진행된 연구로 비교적 많지 않은 환자를 대상으로 하였고, R0 근치적 절제를 시행한 환자가 비교적 적었다는 점, 비교적 오랜 기간에 걸쳐 수술을 받은 환자들을 대상으로 하여, 진단이나 치료 등의 경향이 시기마다 다를 수 밖에 없다는 것이 되겠다. 수술적 절제가 가능했던 T3 담낭암 환자에서 수술 후 우연히 발견된 경우가 비교적 많다는 점에서 수술 전 정확한 진단이 이루어지도록 하는 것이 중요하겠다. 또한 수술 도중 담낭암이 의심되는 경우 수술 중 동결절편 조직검사를 통해 담낭암이 진단되면 개복으로 전환하거나, 수술 이후 조직검사에서 담낭암이 진단되는 경우 재수술을 통해 적극적인 근치적 절제를 시행하는 것이 생존율의 향상에 중요하겠다.

본 연구에서 저자들은 수술 전 담낭암이 의심되었던 T3 담낭암 환자군과 양성 담낭 질환 의심 하에 수술 시행하였으나 수술 도중 또는 수술 후 T3 담낭암으로 진단된 환자군의 임상양상을 비교하였다. 수술 전 담낭암이 의심되었던 환자군에 비해 우연히 발견된 담낭암 환자군에서 근치적 절제술을 시행하지 못한 경우가 더 많은 것으로 나타났다. T3 담낭암의 생존에 유의한 예후인자로 본 연구결과에서는 근치적 절제 여부가 독립적인 예후 인자로 나타났다. 수술 전 정확한 진단을 통하여 수술 전 충분한 계획이 이루어질 수 있고, 이는 근치적 절제율을 높여 궁극적으로 환자의 생존율 향상에 도움을 줄 것으로 생각한다. 또한 수술 중이나 수술 후 담낭암이 진단되는 경우 적극적인 근치적 절제를 시행하는 것이 생존율의 향상에 중요하겠다.