전이성 폐암의 수술적 절제

Surgical resection for pulmonary metastasis

Article information

2013;9(1):13-16
Publication date (electronic) : 2013 June 28
doi : https://doi.org/10.14216/kjco.13003
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea
김동관
울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실
Corresponding author: Dong Kwan Kim. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea. E-mail: dkkim@amc.seoul.kr / Tel: +82-2-3010-3580 / Fax: +82-2-3010-6966
Received 2013 June 11; Revised 2013 June 23; Accepted 2013 June 25.

Trans Abstract

The lung is the most frequent extra-abdominal metastatic site for hepatocellular carcinoma (HCC) and colorectal cancer. Pulmonary metastasis was reported in 10% of the patients treated with curative surgery for colorectal cancer. Extrahepatic metastases of HCC have been reported to occur in 14%-42% of the patients with pulmonary metastasis occurring in 50%-60%. Systemic chemotherapy has largely been ineffective in the management of pulmonary metastasis leaving surgery as the proven treatment of choice for treating resectable lung metastasis. Patient selection is the key to achieving successful surgical resection of pulmonary metastases. All pulmonary metastases should be removed when perfoming the metastasectomy and wedge resection has usually been found to be sufficient although pneumonectomy may be necessary in some cases. Factors to consider in determining the surgical approach include the size, number and location of the metastatic lesion. At the time of surgery, obtaining a clear resection margin with as little normal lung tissue as possible is mandatory to reduce the possibility of local recurrence. While the median survival and 1-year survival rate of HCC patients with pulmonary metastasis treated with chemotherapy were 4.6-14.0 months and 20%-30%, respectively, the 5-year survival rate of patients undergoing metastasectomy was reported to be about 25%-35%. The reported 5-year survival rates of patients with colorectal cancer after metastasectomy ranged between 24% and 63%. Although several studies have investigated the prognostic factors for survival in HCC patients undergoing pulmonary metastasectomy, the prognostic factors remain undefined. In case of colorectal cancer, completeness of the pulmonary metastases resection, preoperative carcinoembryonic antigen level, and presence of intrathoracic lymph node metastasis were found to be significant prognostic factors. Resection of pulmonary metastases confers a survival benefit to a select patient and may be recommended as a good treatment option in those patients satisfying the conditions for optimal outcome.

서론

폐는 간암 및 대장암의 가장 흔한 복강 외 전이장소로 폐전이는 대장암의 근치적 수술 후 약 10%에서 발생되고 간암의 경우 간 외 전이가 14%-42%에서 발생되며 이 중 50%-60%에서 폐에 발생된다[1, 2]. 대장암 또는 비뇨생식기암 환자에서 폐결절이 있는 경우 약 50%가 전이성 폐암으로 보고되었다.

간암이나 대장암에서 폐전이가 발생된 경우 대개 화학적 항암치료는 효과적이지 않다고 알려져 있다. 1927년 Edward [3]가 다리의 육종암에서 전이된 전이성 폐결절에 대해 최초로 폐절제술을 보고한 이후 수술적 절제는 여러 고형암에서 전이된 전이성 폐암의 주된 치료로 알려져 있다. 그러나 아직 폐전이에 대한 치료 방침은 완전히 확립이 되지는 않은 상태이다.

본고에서는 간암 및 대장암을 중심으로 외과 영역에서 치료하는 암에서 발생된 전이성 폐암의 수술적 적응과 수술 수기에 대하여 알아보고 수술적 치료의 결과와 예후 인자에 대해 다루고자 한다.

전이성 폐암의 수술적 적응 및 평가

전이성 폐암에 대한 수술적 절제는 일찍이 시행되어 왔고 최근까지 그 효과 및 생존에 대한 많은 연구가 시행되었다. 초창기에는 양측성 전이가 있으면 수술에서 제외 하는 등 제한적인 경우에서 시행되었으나 1970년대 이후, 수술의 적응증이 양측성 전이를 포함하는 등 전이성 폐암의 절제술이 최근까지 광범위하게 시행되어 왔다. 항암 화학 요법의 발전과 더불어 전이성 폐암에 대한 수술적 치료가 일부 전이성 폐암에서 변화가 있었지만, 아직도 간암 및 대장암을 포함한 적절한 항암 치료가 없는 많은 전이성 폐암에서 수술적 치료가 많은 비중을 차지하고 있다. 과거 여러 연구에 의해 확립된 전이 성 폐암의 수술적 요법의 적응증은 1) 원발성 악성 종양이 조절되어야 하고, 2) 환자의 전신상태가 수술 받기에 적절해야 하며, 3) 전이성 폐암이 완전 절제가 가능해야 하고, 4) 폐 이외에 전이가 없으며, 5) 수술 이외에 더 좋은 치료 방법이 없어야 한다[4].

수술적 적응에 해당되는 지를 알기 위해서 수술 전 흉부전산화 단층촬영을 시행하는 것이 필수적이며 폐 결절의 수와 위치를 잘 알 수가 있다. 또한 폐 이외의 장기에 전이가 있는지를 알기 위해 positron emission tomography-computed tomography를 시행하는 것이 필요하다. 기본적으로 환자의 심폐기능이 수술이 가능한 지를 알기 위해 폐기능 검사 등을 시행하여야 한다. 대개 폐전이가 강력이 의심되면 수술 전 조직검사 없이 바로 수술을 시행하고 수술장에서 동결절편조직 검사를 시행하여 확인을 하나 만일 원발성 폐암과 감별이 어려운 경우에는 수술의 절제 정도가 달라지게 되므로 수술 전 조직검사를 시행할 수 있다. 수술장에서 동결절편조직 검사상 폐의 원발암과 구별이 어려운 경우에는 필자의 경우 일단 정상조직이 포함된 가능한 최소의 폐절제술을 시행하고 최종 조직검사를 기다린 후 필요시 추가 절제를 하는 것이 더 좋다고 생각한다.

수술 수기의 종류

전이성 폐암의 절제 시 완전히 절제를 하는 것이 원칙이며 이를 위해 적게는 폐쐐기절제술(wedge resection)에서 전폐절제술(pneumonectomy)까지 시행할 수 있으며 결절의 개수, 위치 및 크기에 따라 절제 정도가 결정된다. 폐전이가 폐의 주변부에서 발생되는 경우가 많기 때문에 대개 폐쐐기절제술로 가능한 경우가 많다.

수술 수기는 전이성 결절이 단측 또는 양측으로 있는지 여부, 결절의 크기, 개수 및 위치에 따라 결정되며 절제 시 정상 폐조직을 포함하여 전이성 결절을 완전히 절제하여야 한다. 단측에 위치하는 경우에는 대개 후측방 개흉술(posterolateal thoracotomy)이 가장 많이 사용되며 양측 병변의 경우에는 환자의 상태에 따라 정중흉골절개술(median sternotomy), clamshell 개흉술, 동시 또는 순차적 양측 후 측방 개흉술을 시행할 수 있다. 어떤 수술 절개법을 사용하느냐에 따른 생존율의 차이는 없으며 각 수술 절개법은 각기 장단점이 있으므로 환자의 임상적 상태가 가장 중요한 결정요소라 할 수 있다. 그리고 최근 비디오 흉강경 수술(video-assisted thoracic surgery)이 점차 확대 시행되고 있다.

후측방 개흉술은 가장 흔히 사용되는 수술 수기로 일측 흉강을 세밀히 관찰할 수 있으며 모든 위치의 폐 결절에 대한 절제를 시행할 수 있어 일측 병변에 대해 가장 흔히 사용되고 있다. 그러나 최근 많이 시행되고 있는 비디오 흉강경 수술에 비해 수술 후 통증이 심하고 정상 생활로의 회복이 늦으며 피부 절개가 커서 미용적 효과가 떨어지는 단점이 있다. 또한 전이성 폐암의 재발로 재수술을 시행할 경우 흉막유착이 비디오 흉강경 수술 보다 심하게 관찰된다. 양측성 결절의 경우 완전한 절제를 위해 정중흉골절개술 대신 양측 후측방개흉술을 시행하기도 한다.

정중흉골절개술은 전이성 폐암이 양측으로 있을 때 사용되며 한번에 양측을 수술 할 수 있으며 수술 후 통증이 후측방 개흉술 보다 적으나 결절이 우하엽 하후방, 좌하엽에 위치한 경우 수술적 접근이 어렵고 폐엽절제술 이상의 절제를 시행하는 것이 용이하지 않다. 또한 비만이 심하거나 흉강의 크기가 작은 환자의 경우 수술의 용이성이 떨어진다.

Clamshell 개흉술은 정중흉골절개술과 장단점이 유사하나 우하엽 및 좌하엽 결절의 접근이 보다 쉽고 폐엽절제술 이상의 절제가 더 용이하다. 그러나 수술 후 통증이 더 심하고 수술 절개가 더 커지는 단점이 있어 많이 시행되지는 않는 편이다.

비디오 흉강경 수술은 비침습성 수술 수기로 수술 시 일측 흉강내의 병변 관찰이 용이하고 개흉술에 비해 수술 후 통증이 적고 폐기능의 감소가 적으며 일상 생활로의 복귀가 더 빠르고 수술창상의 미용적 효과가 뛰어나 최근 그 사용이 점차 확대되고 있으나 전이성 폐암의 수술 시 적절한 지에 대한 논란이 계속되고 있다. 1996년 McCormac 등[5]이 전이성 폐암의 수술 시 수술 전 비디오 흉강경 수술을 먼저 시행하고 바로 개흉술을 하여 비디오흉강경수술시에는 폐를 촉진할 수 없어 전이성 폐암이 완전히 절제가 안 되는 경우가 발생됨을 보고한 이후 전이성 폐암의 수술수기는 개흉술을 시행하고 세밀히 촉진을 하여 모든 결절을 제거하는 것이 표준으로 알려져왔다. 그러나 최근 전산화 단층촬영의 기기 및 기술의 증가로 인해 과거에 비해 폐 결절에 대한 진단의 정확도가 향상됨에 따라 비디오 흉강경 수술이 증가되고 확대되고 있다[6]. 그리고 비디오 흉강경 수술의 성적이 개흉술에 필적한다는 연구 보고가 발표되고 개흉술에 비해 여러 장점이 있어 현재 많이 시행되고 있다[7,8]. 비디오 흉강경 수술의 적응은 1) 직경이 3 cm 이내, 2) 결절이 폐 주변부 1/3에 위치, 3) 단일 결절, 4) 비육종암, 5) 기관지 내로의 침범이 없어야 한다. 또한 비디오 흉강경 수술의 경우 수술 후 흉막유착이 개흉술에 비해 심하지 않아 재수술 시 더 용이한데 이는 주로 폐전이가 폐의 주변부에 발생이 되는 것을 생각하면 또 하나의 장점이 되고 있다.

전이성 폐암의 수술 성적 및 예후인자

전이성 폐암의 수술 후 장기 생존에 가장 중요한 요소는 완전히 폐전이를 제거하는 것으로 알려져 있다[9]. 간암의 경우 복강 외 전이의 가장 흔한 장기가 폐이나 많은 환자의 경우 폐전이가 다발성으로 발생되거나 폐 이외의 다른 장기가 동반되어 수술을 못하는 경우가 대부분이다. 그러나 매우 선별된 환자의 경우 수술적 절제는 장기생존의 결과를 얻을 수 있다[10,11]. 간암의 경우 폐전이에 대한 항암치료 후 중앙 생존기간은 4.6-14개월 1년 생존율은 20%-30%이나 수술을 시행한 경우에는 5년 생존율이 25%-35%로 보고되고 있다 [12-14]. Yoon 등[15]은 45명의 환자를 대상으로 한 연구에서 5년 생존율 37.0%의 결과를 보고하였다. 서울아산병원의 경우 발표되지는 않았으나 82명의 간암 폐전이의 수술절제 후 5년 생존율은 36.4%였다. 수술 후 생존에 미치는 요소로는 불완전한 절제, 다발성 결절, 짧은 무병 기간(disease-free interval) 및 높은 알파페토프로테인(alpha-fetoprotein) 수치 등이 알려져 있으나 많은 환자를 대상으로 한 연구가 아니며 아직 뚜렷이 확립된 것은 없다고 할 수 있다[13,15-19]. 간암으로 간이식을 시행한 후 폐전이가 발생된 경우 일반 간암환자의 경우 보다 전이성 폐암의 수술 후 성적이 떨어지나 그래도 다른 치료에 비해 더 좋은 장기 생존을 보여주었다[20].

최근 증가하고 있는 대장암에서 폐전이를 치료하지 않은 경우 평균 생존율은 10개월 미만이고 단지 5%의 환자 만이 5년 이상 생존한다고 알려져있다. 그러나 수술을 한 경우 5년 생존율은 24%-63%로 보고 되었다. 서울아산병원 외과에서 2003년 대한대장항문학회지에 발표한 연구에 따르면 대장암의 근치적 수술 후 발생한 폐전이 환자 중 수술을 시행한 경우 3년 생존율이 54%로 수술을 시행하지 않은 군이 5% 미만인 점에 비해 월등한 생존율의 차이를 보였다 [21]. 대장암의 경우 환자수 100명 이상으로 한 대규모 연구들의 결과를 보면 Pfannschmidt 등[22]은 167명의 환자에서 5년 생존율 32.4%, McAfee 등[23]은 139명의 환자에서 30.5%, Saito 등[24]은 165명의 환자에서 39.6%, Inoue 등[25]은 128명의 환자에서 45.3%를 보여 폐전이가 있는 경우 선택된 환자에서 수술적 절제가 매우 유용함을 알 수 있다. 서울아산병원의 경우 168명의 대장암 폐전이의 수술 절제 후 5년 생존율은 59.3%였다. Pfannschmidt 등[22]은 최근까지 보고된 연구 중 40명 이상의 환자를 대상으로 2년이상의 생존율을 보고한 20편의 연구를 종합하여 분석을 하였는데 평균 5년 생존율은 48% (41.1%-56%)였고 불완전 절제가 시행된 경우에는 0% 라고 하였다. 또한 폐전이를 수술 한 이후 생존에 영향을 주는 예후 인자에 대해서도 분석을 하였는데 대개 성별, 폐전이의 분포, 무병 기간, 수술 후 항암제 치료 및 재발된 폐전이 절제 등은 생존에 영향이 없으며 수술 시 완전 절제 여부, 수술 전 상승된 암배아성항원(CEA) 및 흉곽 내 림프절전이 등은 생존에 영향을 준다고 보고하였다. 폐와 간에 동시에 전이가 있는 경우 모두 절제를 하여 좋은 결과를 가져 왔다고 하였다[26]. 또한 수술 시 비침습적 수술을 포함하여 수술적 접근방법의 역할과 종격 림프절 박리의 효용성에 대해서는 아직 명확하지 않다고 하였다.

신장암의 경우 폐전이를 완전히 절제한 경우 5년 생존율이 37.2%-42.0%로 보고되었고 전이 결절의 개수, 무병기간 및 가장 큰 결절의 직경 등이 예후 인자로 보고되었다. 신장암의 경우 다른 암에 비해 폐문 및 종격 림프절전이가 빈번하여 20%-50%로 보고되었으며 나쁜 예후 인자라고 하였다[27]. 유방암의 경우 폐전이가 있을 때 많은 경우 항암제 치료를 하는데 여러 보고에 의하면 수술적 절제도 좋은 결과를 가져 올 수 있다고 보고되고 있다. Friedel 등[28]은 유방암에서 폐로 전이된 467명의 환자를 대상으로 한 연구에서 84%에서 완전 절제를 하였으며 5년 및 10년 생존율이 각각 38% 및 22%로 보고하였다. 그러나 유방암의 경우 수술 외적 치료가 잘 발달되어 있어 수술적 치료의 효용성에 대해 아직 논란이 되고 있다.

재발된 폐전이가 있는 경우 선택된 환자에서 수술을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있으며 비디오 흉강경수술시 개흉술에 비해 수술 후 유착이 적어 재수술의 증가에 기여할 것으로 생각된다.

결 론

결론적으로 여러 고형 암에서 폐전이가 발생된 경우 선택된 환자에서 수술을 하여 완전히 절제할 경우 수술 후 좋은 장기 성적을 가져올 수 있어 폐전이 절제술은 적극적으로 시행 되어야 한다.

Notes

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

1. Katyal S, Oliver JH 3rd, Peterson MS, Ferris JV, Carr BS, Baron RL. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology 2000;216:698–703.
2. Natsuizaka M, Omura T, Akaike T, Kuwata Y, Yamazaki K, Sato T, et al. Clinical features of hepatocellular carcinoma with extrahepatic metastases. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:1781–7.
3. Edwards AT. Malignant disease of the lung. J Thorac Surg 1934;4:107–24.
4. Rusch VW. Pulmonary metastasectomy: Current indications. Chest 1995;107(6 Suppl):322S–331S.
5. McCormack PM, Bains MS, Begg CB, Burt ME, Downey RJ, Panicek DM, et al. Role of video-assisted thoracic surgery in the treatment of pulmonary metastases: results of a prospective trial. Ann Thorac Surg 1996;62:213–6.
6. Kang MC, Kang CH, Lee HJ, Goo JM, Kim YT, Kim JH. Accuracy of 16-channel multi-detector row chest computed tomography with thin sections in the detection of metastatic pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:473–9.
7. Mutsaerts EL, Zoetmulder FA, Meijer S, Baas P, Hart AA, Rutgers EJ. Long term survival of thoracoscopic metastasectomy vs metastasectomy by thoracotomy in patients with a solitary pulmonary lesion. Eur J Surg Oncol 2002;28:864–8.
8. Nakajima J, Takamoto S, Tanaka M, Takeuchi E, Murakawa T, Fukami T. Thoracoscopic surgery and conventional open thoracotomy in metastatic lung cancer. Surg Endosc 2001;15:849–53.
9. Friedel G, Pastorino U, Buyse M, Ginsberg RJ, Girard P, Goldstraw P, et al. Resection of lung metastases: long-term results and prognostic analysis based on 5206 cases--the International Registry of Lung Metastases. Zentralbl Chir 1999;124:96–103.
10. Tomimaru Y, Sasaki Y, Yamada T, Eguchi H, Takami K, Ohigashi H, et al. The significance of surgical resection for pulmonary metastasisfrom hepatocellular carcinoma. Am J Surg 2006;192:46–51.
11. Kwon JB, Park K, Kim YD, Seo JH, Moon SW, Cho DG, et al. Clinical outcome after pulmonary metastasectomy from primary hepatocellular carcinoma: analysis of prognostic factors. World J Gastroenterol 2008;14:5717–22.
12. Koide N, Kondo H, Suzuki K, Asamura H, Shimada K, Tsuchiya R. Surgical treatment of pulmonary metastasis from hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2007;54:152–6.
13. Kawamura M, Nakajima J, Matsuguma H, Horio H, Miyoshi S, Nakagawa K, et al. Surgical outcomes for pulmonary metastases from hepatocellular carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:196–9.
14. Nakajima J, Tanaka M, Matsumoto J, Takeuchi E, Fukami T, Takamoto S. Appraisal of surgical treatment for pulmonary metastasis from hepatocellular carcinoma. World J Surg 2005;29:715–8.
15. Yoon YS, Kim HK, Kim J, Choi YS, Shim YM, Paik SW, et al. Longterm survival and prognostic factors after pulmonary metastasectomy in hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2010;17:2795–801.
16. Nakagawa T, Kamiyama T, Nakanishi K, Yokoo H, Kamachi H, Matsushita M, et al. Pulmonary resection for metastases from hepatocellular carcinoma: factors influencing prognosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1248–54.
17. Kuo SW, Chang YL, Huang PM, Hsu HH, Chen JS, Lee JM, et al. Prognostic factors for pulmonary metastasectomy in hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2007;14:992–7.
18. Poon RT, Fan ST, Ng IO, Lo CM, Liu CL, Wong J. Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Cancer 2000;89:500–7.
19. Shimada M, Takenaka K, Gion T, Fujiwara Y, Kajiyama K, Maeda T, et al. Prognosis of recurrent hepatocellular carcinoma: a 10-year surgical experience in Japan. Gastroenterology 1996;111:720–6.
20. Hwang S, Kim YH, Kim DK, Ahn CS, Moon DB, Kim KH, et al. Resection of pulmonary metastases from hepatocellular carcinoma following liver transplantation. World J Surg 2012;36:1592–602.
21. Park IJ, Kim HC, Lee GH, Yu CS, Kim TW, Chang HM, et al. Pulmonary metastases after curative resection in patients with colorectal carcinomas. J Korean Soc Coloproctol 2003;19:307–13.
22. Pfannschmidt J, Muley T, Hoffmann H, Dienemann H. Prognostic factors and survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma: experiences in 167 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:732–9.
23. McAfee MK, Allen MS, Trastek VF, Ilstrup DM, Deschamps C, Pairolero PC. Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 1992;53:780–5.
24. Saito Y, Omiya H, Kohno K, Kobayashi T, Itoi K, Teramachi M, et al. Pulmonary metastasectomy for 165 patients with colorectal carcinoma: a prognostic assessment. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1007–13.
25. Inoue M, Ohta M, Iuchi K, Matsumura A, Ideguchi K, Yasumitsu T, et al. Benefits of surgery for patients with pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2004;78:238–44.
26. Pfannschmidt J, Dienemann H, Hoffmann H. Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: a systematic review of published series. Ann Thorac Surg 2007;84:324–38.
27. Yano T, Shoji F, Maehara Y. Current status of pulmonary metastasectomy from primary epithelial tumors. Surg Today 2009;39:91–7.
28. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, Goldstraw P, Johnston M, Pass H, et al. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the International Registry of Lung Metastases. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:335–44.

Article information Continued