림프절 전이 없이 점막에 국한된 조기위암환자에서 근치적 절제술 후 다발성 골 전이

Multiple bone metastases after curative resection of early gastric cancer confined to mucosa without lymph node metastasis

Article information

2013;9(1):66-69
Publication date (electronic) : 2013 June 28
doi : https://doi.org/10.14216/kjco.13012
Department of Surgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Korea
박성진, 김재훈, 최창인, 김대환, 전태용, 김동헌
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실
Corresponding author: Jae Hun Kim, Department of Surgery, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea, E-mail: jjangmdkmdk@hanmail.net / Tel: +82-51-240-7238 / Fax: +82-51-247-1365
Received 2013 February 28; Revised 2013 May 15; Accepted 2013 May 20.

Trans Abstract

Early gastric cancer has an excellent prognosis in patients who had curative resection. The 5-year survival rate is at least 90% and the recurrence rate is under 5% in most reports. However, distant metastases are rare but exist. The gastric cancer recurs mainly at the peritoneum, liver, or lymph nodes. Bone metastases are infrequent in gastric cancer, especially in early gastric cancer. We report here a rare case of early gastric cancer, confined to mucosa without lymph node metastasis, with multiple bone metastases.

서 론

림프절 전이와 상관없이 점막이나 점막 하 조직에 국한된 암으로 정의되는 조기위암은 근치적 절제술을 시행한 경우 예후가 좋아 국내 보고에 따르면 90% 이상의 생존율과 5% 이하의 재발률을 보인다[1, 2]. 조기 위암의 재발 부위는 연구에 따라 다르나 골 전이는 흔하지 않으며 최근 연구에서 0.4%로 보고된 바가 있다[3,4]. 조기위암의 재발에 영향을 주는 인자로 일반적으로 종양의 침윤 깊이 및 림프절 전이 유무가 있으며, 전체 위암에서 골 전이에 영향을 주는 인자 또한 림프절 전이 유무와 종양의 침윤 깊이로 보고되고 있어 림프절 전이 없이 점막에 국한된 위암의 경우 골 전이의 빈도가 매우 낮아 그 보고가 많지 않다[3,4]. 저자들은 조기위암으로 복강경하 위아전절제술 후 조직검사상 림프절 전이 없이 점막에 국한된 조기위암으로 진단된 환자의 추적관찰 중 다발성 골 전이를 진단하여 이를 보고하고자 한다.

증 례

특별한 기저질환 없이 지내오던 63세 남자 환자가 건강검진을 위해 시행한 상부 위장관 내시경 조직검사에서 위암으로 진단되어 수술을 위해 본원으로 전원되었다. 본원에서 시행한 상부 위장관 내시경 검사상 하부 체부의 전벽에 위치한 IIc 형태의 조기위암이었으며 내시경 초음파 검사에서 점막하층 침범없이 점막3층에 국한되어 있는 소견을 보였다(Fig. 1). 환자는 복부 전산화 단층촬영 및 수술 전 검사상 림프절 전이 등 특이 소견을 보이지 않아 복강경하 원위부 위절제술 및 림프절 절제술을 시행하였다. 수술 후 조직검사상 2 cm 크기의 장형의 고분화도 위선암으로 점막에 국한되었으며 림프혈관침범이나 신경주위침범은 보이지 않았다(Fig. 2). 또한, 절제된 35개의 림프절 중 림프절 전이의 소견은 없었다. 퇴원 후 환자는 보조항암치료 없이 6개월마다 혈액검사(완전혈구측정, 간기능검사, 신장기능검사), 종양표지자검사(CEA, CA 19-9), 복부전산화촬영 및 상부 위장관 내시경을 시행하였으나 이상소견이 보이지 않았다. 수술 후 추적관찰 중 36개월째 환자는 팔, 다리의 통증을 호소하였으며 수개월 동안 통증이 지속된다고 하여 양전자방출단층촬영을 시행하였으며 경추, 흉추, 요추, 천골, 골반골, 늑골, 우측 쇄골, 견갑골, 상완골에 비정상적인 fluorodeoxyglucose 섭취를 보여 골스캔 및 요추 자기공명영상을 시행하였다(Fig. 3). 골스캔에서 우측 쇄골 및 경추에 골전이 소견이 보였으며, 요추 자기공명영상에서 첫 번째 요추의 우측 뼈고리뿌리(right pedicle of lumbar vertebra)에서 골전이 소견이 보였다(Fig. 4,Fig. 5). 다른 질환을 배제하기 위하여 유방 및 전립선 검사를 시행하였으나 정상으로 나왔으며 이전 양전자방출단층촬영상 다른 부위의 이상소견이 보이지 않아 저자들은 최종적으로 조기위암의 다발성 골전이로 진단하였다.

Fig. 1

(A) Endoscopy. The type IIc of early gastric cancer was shown at the anterior wall of the lower body. (B) Endoscopic ultrasonography. The depth of tumor invasion was M3 (muscularis mucosa invasion).

Fig. 2

(A) Histopathologic finding (H&E, ×40). The neoplastic cells are confined to mucosa without penetration of muscularis mucosa. (B) Histopathologic finding (H&E, ×100). The well differentiated cell with hyperchromatic nuclei form fused gland in right side.

Fig. 3

Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (18FDGPET) CT. Abnormally increased uptake was shown in multifocal area.

Fig. 4

Bone scan with 99mTc-dicarboxypropane diphosphonate. Increased uptake was shown in right clavicle and upper cervical spine.

Fig. 5

Magnetic resonance imaging. Low signal intensity lesion was shown at supraarticular process of right pedicle of L1 spine.

고 찰

근치적 절제술 후 조기 위암의 재발은 매우 낮아 대부분의 연구에서 5% 이하로 보고되고 있으며 침범깊이, 림프절 전이, 조직학적 분화도가 그 위험인자로 알려져 있다[2]. 조기위암의 가장 흔한 재발양상은 간으로의 혈행성 전이이며 진행성 유방암, 폐암 및 전립선암과 달리 위암에서 골전이는 드물며 특히 조기위암에서 림프절 및 다른곳의 전이 없이 다발성 골전이가 발생하는 경우는 매우 드물다[5].

골전이의 기전은 아직 정확히 알려지지 않았지만 일반적으로 위암의 혈행성 전이는 간문맥을 통해 체순환으로 암세포가 점차적으로 진행하는 것으로 생각되었다. 그러나 최근 간전이 등 다른 부위의 전이 없이 골전이만 보이는 증례가 계속 보고 됨에 따라 Ko-bayashi 등[5]과 Murakami 등[6]은 체순환과 연결되는 특별한 경로를 통해 직접적으로 골전이가 이루어질 수 있다고 주장하였으며 본증례 역시 이러한 가설과 일치한다고 할 수 있다.

여러 보고에서 조기위암의 골전이는 동시성인 경우를 제외하고 대부분 골전이의 진단까지 오랜 기간이 걸리며 이러한 현상을 설명하기 위하여 종양 휴지기의 가설이 제기되었다[4]. 종양 휴지기는 인체의 정상세포가 암세포와 공존하는 것을 말하며 감염이나 면역억제제와 같은 원인이 종양 휴지기를 방해하므로 암이 재발한다는 것으로 이는 조기위암의 골전이와 같이 근치적 수술 후 5년 이상의 오랜 시간이 지나 재발하는 암을 설명할 수 있다[7]. 한편, 다른 원인으로 진단학적 원인을 들 수 있으며 이는 골수의 미세전이 후 암세포가 성장하여 영상학적으로 발견되기까지 진단이 지연된다는 것이다. 골전이를 진단하기 위한 검사로 골스캔이 가장 많이 사용되나 최근 양전자방출단층촬영 및 자기공명영상이 점점 많이 사용되고 있다[8-10]. 이들 검사들은 비침습적이지만 위양성 및 음성의 가능성이 있으며 이들 모든 검사로도 매우 작은 골전이는 발견할 수 없다는 단점이 있다[7-10]. 또한 조기위암의 치료에 대해서는 대부분 이견이 없으나 수술 후 추적관찰에 대해서는 지침 및 일치된 의견이 없어 대부분 종양표지자검사, 복부전산화촬영 및 상부 위장관 내시경은 시행하나 골전이를 진단할 수 있는 골스캔, 양전자방출단층촬영, 자기공명영상을 정기적인 검사에 포함하는 것은 진료의에 따라 다르다. 따라서 이러한 원인들로 조기위암의 경우 골전이의 진단이늦어질 수 있다.

저자들은 본 증례를 통해 비록 조기위암의 골전이는 드물지만 수술 후 추적관찰 중 환자가 원인없이 호전되지 않는 근골격계 통증을 호소 시 골전이의 가능성을 반드시 생각해야 하며 이에 대한 영상학적 검사를 적극적으로 시행하는 것이 바람직하다고 생각한다. 또한, 앞으로 조기위암에서 골전이 진단을 위해 골스캔, 양전자방출단층 촬영 및 자기공명영상의 유용성에 대한 연구 및 골전이의 기전에 대한 연구가 필요하며 미세전이의 빠른 진단을 위한 새로운 진단법의 개발이 필요할 것으로 생각한다.

Notes

This study was supported by a 2-Year Research Grant of Pusan National University.

References

1. Hyung WJ, Cheong JH, Kim J, Chen J, Choi SH, Noh SH. Analyses of prognostic factors and gastric cancer specific survival rate in early gastric cancer patients and Its clinical implication. J Korean Surg Soc 2003;65:309–15.
2. Shin DW, Hyung WJ, Noh SH, Min JS. Risk factors for recurrence after curative surgery for early gastric cancer. J Korean Gastric Cancer Assoc 2001;1:106–12.
3. Park JM, Song KY, O JH, Kim WC, Choi MG, Park CH. Bone recurrence after curative resection of gastric cancer. Gastric Cancer 2013;16:362–9.
4. Ubukata H, Motohashi G, Tabuchi T, Nagata H, Konishi S, Tabuchi T. Overt bone metastasis and bone marrow micrometastasis of early gastric cancer. Surg Today 2011;41:169–74.
5. Kobayashi M, Okabayashi T, Sano T, Araki K. Metastatic bone cancer as a recurrence of early gastric cancer: characteristics and possible mechanisms. World J Gastroenterol 2005;11:5587–91.
6. Murakami G, Abe M, Abe T. Last-intercalated node and direct lymphatic drainage into the thoracic duct from the thoracoabdominal viscera. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2002;50:93–103.
7. Meltzer A. Dormancy and breast cancer. J Surg Oncol 1990;43:181–8.
8. Davis MA, Jones AL. Comparison of 99mTc-labeled phosphate and phosphonate agents for skeletal imaging. Semin Nucl Med 1976;6:19–31.
9. Nakai T, Okuyama C, Kubota T, Ushijima Y, Nishimura T. FDG-PET in a case of multiple bone metastases of gastric cancer. Ann Nucl Med 2005;19:51–4.
10. Wang L, Yao Q, Wang J, Wei G, Li G, Li D, et al. MRI and hybrid PET/CT for monitoring tumour metastasis in a metastatic breast cancer model in rabbit. Nucl Med Commun 2008;29:137–43.

Article information Continued

Fig. 1

(A) Endoscopy. The type IIc of early gastric cancer was shown at the anterior wall of the lower body. (B) Endoscopic ultrasonography. The depth of tumor invasion was M3 (muscularis mucosa invasion).

Fig. 2

(A) Histopathologic finding (H&E, ×40). The neoplastic cells are confined to mucosa without penetration of muscularis mucosa. (B) Histopathologic finding (H&E, ×100). The well differentiated cell with hyperchromatic nuclei form fused gland in right side.

Fig. 3

Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (18FDGPET) CT. Abnormally increased uptake was shown in multifocal area.

Fig. 4

Bone scan with 99mTc-dicarboxypropane diphosphonate. Increased uptake was shown in right clavicle and upper cervical spine.

Fig. 5

Magnetic resonance imaging. Low signal intensity lesion was shown at supraarticular process of right pedicle of L1 spine.